ASOCIACIÓN CANARIA DE NEUROPSIQUIATRÍA  

SEGUNDO INFORME DEL PRESIDENTE

ASOCIACON CANARIA DE NEUROPSIQUIATRIA

 

             

Principal Anterior

XI Jornadas de la ACN: "El modelo asistencial ambulatorio en salud mental"
 
Ponencia presentada el 10 de junio de 2005 en las  XI Jornadas de la Asociación Canaria de Neuropsiquiatría por Mª Dolores Conde. Psicóloga Clínica.

 

INTRODUCCIÓN

Me ha impulsado a realizar este trabajo la recomendación que hacía Jacques Lacan a los psicoanalistas, en 1953: Mejor que renuncie (a su práctica) quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época1.

El sujeto, su malestar particular y sus síntomas han de ser pensados en su contexto histórico. La clínica no es inmutable, ligada al malestar en la civilización es de su tiempo y su lugar y siempre nos plantea nuevos enigmas.

No podemos ignorar la relevancia de las transformaciones culturales y socio-económicas que han tenido lugar en los últimos veinte años en la sociedad occidental, ni los efectos de esto en el sujeto actual.

¿Qué caracteriza la subjetividad contemporánea? ¿Cuáles son los ideales por los que se rige? ¿Cuáles son sus malestares y sus síntomas?

Si nos atenemos al estudio de los hechos neurobioquímicos, neurofisiológicos, genéticos,... susceptibles de comprobación objetiva, sabremos más y con mayor precisión sobre la vida, sobre el organismo, pero poco habremos avanzado en el modo de entender el existir, su desasosiego y sus extravíos.

Decía Freud, en su obra “Análisis profano”: “Al analista su experiencia lo lleva a otro universo (que el de la medicina), con otros fenómenos y leyes. No importa el modo en que la filosofía pretenda salvar el abismo entre lo corporal y lo anímico; él subsiste en principio para nuestra experiencia, y por cierto para nuestros empeños prácticos”2.

Por esta razón subrayaba la importancia de que la enseñanza psicoanalítica incluyera también asignaturas ajenas al médico, tales como: Historia de la Civilización, Mitología, Psicología de las Religiones y Literatura.

 

EL MALESTAR EN LA CULTURA

El paso mítico de la naturaleza a la cultura, que se produce en la operación de constitución del sujeto, lleva implícito el malestar, o por lo menos no puede remediarlo. El malestar no es circunstancial sino consustancial a la condición humana y, por tanto, tan antiguo como la humanidad.

Comentando el texto de Freud “El Malestar en la cultura”, el psicoanalista Vicente Mira nos dice que “la paradoja es que los hombres no pueden vivir sin civilización pero no pueden vivir felizmente con civilización”3.

El síntoma es algo que el hecho civilizador conlleva en sí, producto directo en el sujeto de lo que anda mal en el mundo desde el momento en que hay lazo social, respuesta a un profundo “imposible de vida” ligado a la renuncia pulsional4.

 

LA REVOLUCIÓN CIENTÍFICA Y EL SURGIMIENTO DEL PSICOANÁLISIS

El comienzo de la Edad Moderna va de la mano de la revolución científico-tecnológica y de los ideales de la Ilustración. Su proyecto era el de un mundo organizado por el dictado de la razón, como único criterio de conocimiento y autoridad. Con la crítica de la religión y el fin del oscurantismo, la democratización de los Estados, el avance en el respeto de los derechos humanos y la justicia social, se crea la ilusión de una humanidad que erradicaría sus potencialidades mortíferas y viviría feliz y en paz perpetua.

Será con Galileo y con Descartes con quienes se da el primer paso hacia el pensamiento moderno. Con el cógito cartesiano se iniciará la transferencia de Dios al hombre, estableciéndose el predominio de la razón y quedando Dios como garante de la verdad lógico-matemática. A causa de esta secularización, se engendra un nuevo pensamiento político que sustituye a Dios por la sociedad, por el contrato social, como principio de juicio moral, inaugurándose el deterioro de la autoridad teológico-religiosa que hasta entonces había imperado5.

La alianza del discurso del amo con el saber matemático, completamente autónomo del saber mítico, propugnaba el progreso de la civilización mediante el desarrollo de la ciencia y la investigación6.

Freud fue uno de los más entusiastas ilustrados y uno de sus más contundentes críticos y provocó un replanteamiento radical del ideal del hombre como ser racional. En su obra “El malestar en la cultura”, de 1929, escribía: “He procurado eludir el prejuicio entusiasta según el cual nuestra cultura es lo más precioso que podríamos poseer o adquirir, y su camino habría de llevarnos indefectiblemente a la cumbre de una insospechada perfección”7.

Dos años después de estas reflexiones, en 1931, Hitler ganaba las elecciones.

El psicoanálisis no habría existido sin el advenimiento de la ciencia y es heredero de la razón moderna. El descubrimiento freudiano del inconsciente surge a partir de un vaciamiento del sujeto que efectúa el cógito cartesiano: el “pienso, luego soy”. El psicoanálisis se ocupa precisamente de este sujeto del inconsciente, “ruina de la conciencia”, que la ciencia excluye para constituirse como tal, y a la que acompaña en sus desarrollos como su sombra, como su revés8.

El pensamiento moderno establece el predominio de la razón, el psicoanálisis y su práctica clínica muestran los límites del ejercicio de esta razón. El descubrimiento del inconsciente, que está estructurado como un lenguaje que se construye como equívoco siempre sometido a la imposibilidad de la univocidad, viene a señalar ese límite y la imposibilidad de un sistema de pensamiento que pueda constituirse como formalización que lo incluya todo.

La práctica del psicoanálisis se desarrolla a partir del síntoma que, para Lacan, es tributario de lo real, es decir, de “lo que no anda”, lo que viene a perturbar la homeostasis del sujeto, aquello determinante de que “el mundo sea inmundo”. Pero al ocuparse de esta dimensión de lo in-mundo, de lo no adaptado al mundo del lenguaje y la cultura, el psicoanálisis mismo constituye un síntoma de la civilización, cuerpo extraño que, enquistado en ella, le revela su verdad reprimida9.

En el siglo XX se inicia la crisis de los grandes ideales de la razón y del progreso humano que se habían conformado en el mundo moderno. Si bien los avances de la ciencia, el acceso al conocimiento, el desarrollo de las libertades,... parecían prometer una civilización y una cultura adecuadas a la emancipación y a la felicidad, los desgarradores acontecimientos históricos que culminaron en Auschwitz supusieron un desmentido al optimismo y fueron testimonio cruel del fracaso del progreso de la civilización. Como subrayaba Walter Benjamín10:

Jamás se da un documento de cultura sin que lo sea a la vez de la barbarie”.

 

LA ERA DE LA CIENCIA Y EL DESARROLLO DEL CAPITALISMO

No obstante, a pesar de las crisis que supusieron las dos Guerras, se fue consolidando en la sociedad occidental un próspero desarrollo capitalista, comandado por los adelantos de la ciencia, el despegue de la revolución industrial y con el consumo como soporte de la economía mundial.

Al mismo tiempo surge un periodo de revolución ideológica y política, en el que imperan con fuerza los ideales colectivos de la justicia social y en el que se obtienen grandes conquistas fruto de la lucha por las libertades, por la igualdad de derechos y por las transformaciones sociales, desarrollándose en el Primer Mundo el llamado Estado del Bienestar.

En el campo que nos ocupa, en las décadas de los años 60 y 70, tienen lugar en el mundo occidental los movimientos por las reformas psiquiátricas. Se cuestiona profundamente el modelo de Psiquiatría Asilar, basado en una ideología y una práctica excluyentes y segregadoras del enfermo psíquico alojado en los manicomios, donde “con una caminata de dos cigarrillos emigras de la sección Tranquilos a la sección Agitados [...] y con toda la corriente eléctrica que descargan en la cabeza el cigarrillo se enciende solo, como una bombilla”, como se dice en la pieza teatral “La Exposición” de Claudio Magris11.

Las reformas que se producen conducen a la creación de lo que se ha llamado Psiquiatría Comunitaria. Participó en este cambio tanto la profunda convulsión ideológico-política como los movimientos crítico-institucionales que fueron germinando en diversos países de Europa producto de las reflexiones del psicoanálisis y del marxismo, cambiando de manera fundamental el estatuto del enfermo mental. En España cobró este movimiento un especial carácter por el fermento y el impulso de las luchas contra la dictadura12.

Pero a partir de los años 80 tiene lugar una crisis de los ideales de la modernidad, de la conciencia revolucionaria y de los valores colectivos orientados hacia las reformas sociales. El progreso imparable del saber de la ciencia y sus aplicaciones tecnológicas, permitió el desarrollo del capitalismo liberal y de una nueva estructura social, caracterizada por valores como el individualismo, el pragmatismo y el liberalismo económico. En el campo de la psiquiatría tiene lugar un retorno de ésta al seno de la medicina, producido por la nueva eficacia de la psicofarmacología y el avance de las neurociencias.

Con la caída del muro de Berlín, la disolución de la URSS y la crisis de los llamados socialismos reales, el capitalismo, por primera vez, se convirtió en un sistema mundial. Sabemos que cada época pone en juego sus propios ideales, sus significantes amo. La época actual podríamos considerarla la era de la ciencia donde lo que prima es el discurso capitalista y el ideal científico de un saber absoluto y comunicable que aspira a una cuantificación de la verdad, donde se trata más de objetos de estudio que de sujetos. Un ideal que promueve la ilusión de individuos unívocos, ajenos a cualquier división, para encubrir el enigma del deseo.

De nuevo, en los comienzos del siglo XXI se repite lo que Max Weber13 denominó “ingenuo optimismo, que festeja en la ciencia, en la técnica científicamente fundamentada, el camino hacia la felicidad”. Decía este pensador en 1919, “¿Quién cree hoy día en eso, si se exceptúan algunos niños grandes de los que pueblan las cátedras o las salas de redacción de los periódicos?... Han naufragado ya todas esas ilusiones que veían en la ciencia el camino hacia el verdadero ser...

hacia la felicidad verdadera, ¿cuál es el sentido que hoy tiene la ciencia como vocación? La respuesta más simple es la que Tolstoi ha dado con las siguientes palabras: La ciencia carece de sentido puesto que no tiene respuestas para las únicas cuestiones que nos importan, las de qué debemos hacer y cómo debemos vivir”

Los efectos del desencadenamiento de la ciencia se caracterizan por el borramiento del sujeto, por sustituir la palabra y el pensamiento por el empuje a la acción y la efectividad inmediata, así como por la seducción ejercida por los objetos y la moderna farmacología14. La época actual es un momento inédito de clausura del inconsciente, de desconexión radical entre malestar y subjetividad.

 

EL MALESTAR EN LA CULTURA Y LAS OFERTAS DEL CAPITALISMO

Freud planteaba en El malestar en la cultura, que el designio de ser felices que nos impone el principio de placer es irrealizable, por la decadencia del propio cuerpo, por el mundo exterior y por la falta de armonía en las relaciones de los hombres entre sí y las exigencias pulsionales del sujeto. El programa de la cultura reposa sobre la renuncia a las satisfacciones pulsionales, lo que tiene sus consecuencias.

Así mismo explicaba que habría algo inherente a la propia esencia de la función sexual que nos priva de satisfacción completa y nos impulsa a seguir otros caminos. Si el hombre no renunciara a las exigencias pulsionales, se encontraría con un límite, con la experiencia de la castración, con un goce insuficiente dado que, por el hecho de hablar, en el hombre lo natural está perdido. Para el ser hablante el goce no puede ser sin límite15.

La aceptación de esta renuncia, de este límite, se convirtió en una ley para el hombre, fundando su condición social. Freud crea el mito tótem y tabú, como representación de esta ley, explica que es en nombre del padre muerto que los hijos pactan un “contrato social”, sometiéndose voluntariamente a la ley, que es en primer lugar ley de prohibición: prohibición al menos del goce de una mujer, la madre, prohibición del incesto16. A partir de la aceptación de esa ley simbólica se instaura una falta, condición del desear, y el hombre ingresa en un orden social que le permite el vínculo con los otros.

Hasta mediados del siglo XX prevalecía el discurso del Amo Antiguo, caracterizado por fuertes ideales que se han desvanecido. En la familia patriarcal burguesa encontraban los sujetos los rasgos de identificación que orientaban “lo que debía ser” en relación con los otros17. La familia establecía el lazo social en el que el sujeto podía inscribirse en relación con una ley que le conectaba a un sistema de valores y significaciones (demandas, ideales, modos de goce, deseos) con las que transitar por el mundo. La familia, en la forma que tome, como decía Lacan en sus “Nota sobre el niño”18, es el lugar de transmisión de una constitución subjetiva que implica la relación con un deseo que no sea anónimo.

Hoy día encontramos desbancados los valores universales que iluminaron la modernidad y fragmentados los lazos sociales19. Las identificaciones ya no se buscan en los ideales que provienen del campo del Otro, en el lazo social y la renuncia que comporta, sino en ideales individualistas y utilitaristas y en relaciones coyunturales y poco comprometidas. Nuestra época se caracteriza por el vacío que ha dejado la suspensión de la ley de la prohibición, con la disolución de la fraternidad totémica, sin la garantía que proporcionaba la ficción de un Otro garante de la ley, el sentido y la verdad. La condición del sujeto de nuestro tiempo es bien distinta de la del sujeto en las sociedades tradicionales, el sujeto en lo social no tiene el mismo lugar ni el mismo estatuto que en el discurso del Amo Tradicional y en la clínica diaria nos vemos con las consecuencias de esto20.

Se ha instaurado un nuevo discurso, el discurso capitalista, forma modificada del discurso del amo, en el que el saber que en él trabaja es el de la ciencia. Se universaliza un saber científico y tecnológico que apunta a borrar al sujeto del inconsciente, colmando de respuestas y no dejando lugar para la falta que es la que organiza el deseo.

El deseo, para el capitalismo, queda a merced del Otro de la producción que niega las particularidades subjetivas. El mercado, que la ciencia hace posible, gobierna los deseos. Con su oferta de objetos de goce, representados por los múltiples bienes que ofrece la sociedad de consumo, se vende la ilusión de que la pérdida es recuperable, de que hay retorno al Paraíso del que fuimos expulsados, pudiendo recuperarse el goce perdido y la mítica satisfacción completa.Publicidad para comprar optimismo que sirva de pantalla de neón ante la noche y ante la muerte”, manifestaba el ingeniero Faber, en la novela de Max Frisch21, a propósito del American Way of Life.

El poeta T.S. Eliot hacía la siguiente reflexión: En nuestra época, cuando los hombres parecen más proclives que nunca a confundir sabiduría con conocimiento y conocimiento con información, y a tratar de resolver problemas vitales en términos de ingeniería, está naciendo un nuevo tiempo de provincianismo...El peligro de esta clase de provincianismo es que todos, todos los pueblos del globo podamos volvernos provincianos juntos; y que quienes no se conformen con ser provincianos sólo puedan volverse ermitaños22.

Estamos en la época de la universalización, de la homogeneización, donde se ve de manera patente la ilusión unificadora en la que se quiere absorber toda singularidad, todo malestar social. Pero en este caso no son los valores, los patrones significantes, los que nos homogenizan sino los productos de consumo. Los productos del mercado homogeneizan pero no hacen lazo social. Con la pérdida de la dimensión comunitaria, del lazo social, queda el sujeto desarraigado, escéptico y fragmentado, a solas con su goce23.

 

FORMAS MODERNAS DEL MALESTAR

La crisis de estos valores de la cultura ha transformado al sujeto contemporáneo y ha contribuido a la disgregación de los lazos sociales. El borramiento de la subjetividad, la erosión del referente paterno en su función simbólica (en su función de ley de prohibición del goce sin límite, que permite la vía del deseo), la crisis de la función de sublimación con la renuncia a los ideales de la cultura, la pérdida de la dimensión comunitaria y las modalidades correlativas a la idealización de la ciencia y el consumo han determinado la presentación de nuevas formas del malestar subjetivo24.

Los ideales de la cultura han sido devaluados, hoy predomina el principio del placer, al hombre contemporáneo nada le puede faltar. Poseedor del derecho a la satisfacción inmediata con las mínimas renuncias, el disfrutar se ha convertido para él en un imperativo. Lo que pierde ha de ser recuperado por el consumo de objetos. La ciencia ofrece incluso a los fantasmas de completud –sexuales, de procreación, y otros- una promesa del “todo es posible” desde el cambio de sexo a la elección de los rasgos del niño por venir.25

Esta coyuntura tiene sus paradojas: desfallecimientos del deseo (inhibición, vacío, múltiples variedades de depresión), liberalización de un goce solitario tal que la pulsión de muerte retorna contra el sujeto (adicciones) y fracaso de las estrategias narcisistas de suplencia que hacen del cuerpo una instancia de reparación, con sus promesas de felicidad ligadas a la imagen y a los sacrificios al yo ideal.

 

LA DEMANDA

El malestar y el sufrimiento psíquico imperante en nuestra sociedad se dirige frecuentemente a los Servicios Sanitarios, y preferentemente a los Servicios de Salud Mental, con expectativas que en numerosas ocasiones trascienden las razones clínicas.

El paciente al dirigirse a la institución de Salud Mental se dirige a una institución que supone rebosante de saber sobre el sufrimiento psíquico. El avance de las neurociencias va en la búsqueda de explicaciones que excluyan que los síntomas que un sujeto padece cifren algo de lo irresuelto de su vida. El paciente, colocadas sus esperanzas en las promesas de la ciencia, exige, apelando a un derecho, una respuesta que tapone la división subjetiva, el malestar de la falta en ser.

Un problema con el que nos encontramos es el de cómo abordar una queja y una demanda muy variada, que no se corresponde con la clínica psiquiátrica clásica y que se dirige al Otro social de la Salud Mental en calidad de usuarios-consumidores, buscando respuestas científicas a su malestar y la reparación-compensación en el consumo: de fármacos, de técnicas, de terapias, de justificantes, de prestaciones, que les liberen de su responsabilidad como sujetos y que les compensen de su pérdida estructural. “Alguien debe tener el goce que a mí me falta”.

El sujeto viene con menos frecuencia a consultar sobre sus dificultades con el deseo y la prohibición, con la pulsión y el ideal. No consultan con tanta frecuencia por los síntomas neuróticos clásicos, subjetivados, “que tienen como madre la angustia y como padre la ley” (Vicente Mira).

Acuden por patologías que no son habladas, y que apuntan a la falla del deseo, como la depresión, la impotencia, el fracaso escolar, el vacío existencial... O patologías desconectadas de un saber, como son las patologías del acto, conectadas con un objeto: las toxicomanías, las anorexias, las bulimias, la violencia..., que dan testimonio de las dificultades con la pulsión y de la insatisfacción de los modos de goce. Como dice la psicoanalista Colette Soler26:

Cuanto más el sujeto busque el goce, más éste se escapa. Por más que se acumule y acumule, se coma, se compre, el vacío se hace cada vez más acuciante.

El ideal dominante de salud y felicidad, que funciona como formación superyoica, se impone en detrimento del deber del sujeto de encontrar las coordenadas subjetivas de su malestar. La prescripción de psicofármacos se realiza cada vez más con patologías menos graves. Pero, como indica Rithée Cevasco, el inconsciente rechazado, silenciado con los medicamentos, se impone al saber de la ciencia y retorna e insiste. Sus efectos pueden leerse tanto en el fracaso del psicofármaco, con la persistencia del sufrimiento, como en los avatares de la relación transferencial que se produce entre el médico –desbordado por la demanda- y el paciente.

Lo que el discurso del psicoanálisis reivindica no es, desde luego, la nostalgia de otros tiempos. Pero lo que sí quiere plantear es que frente a la ética moderna del Bien-estar o del sentirse cómodo, que es la ética del Principio del Placer, el psicoanálisis propone la ética del Bien-Decir, ética de no ceder en el deseo. No obstante, para esta empresa es preciso que el sujeto quiera ir más allá

de la queja y de la demanda de medicamento y consienta en hacer de su síntoma un enigma, dirigido al Otro, asumiendo la responsabilidad de encontrar las coordenadas subjetivas de su malestar. Afirmaba Lacan en su texto “La ciencia y la verdad”: De nuestra posición de sujetos somos siempre responsables”.

 


1 J. Lacan: Función y campo de la palabra (1953).

Escritos I. Siglo XXI, Méjico, 1995.

2 S. Freud: ¿Pueden los legos ejercer el análisis? Diálogos con un juez imparcial (1926). O.C., Vol. XX. Buenos Aires, Amorrortu, 1993.

3 V. Mira: La clínica de la felicidad. Cuadernos europeos de psicoanálisis, nº 7. Pamplona, febrero 1994.

4 R. Cevasco: Psicoanálisis y ciencias sociales. Conferencia de clausura del curso de postgrado “Atención primaria e infancia”, noviembre 1996.

5 J. Lacan: La ciencia y la verdad (1965). Escritos II. Siglo XXI, Méjico, 1991.

6 J. Lacan: Seminario 17: El reverso del psicoanálisis (1969-70). Paidós, Barcelona, 1992.

7 S. Freud: El Malestar en la Cultura (1929). O.C. III. Biblioteca Nueva, Madrid, 1973.

8 J. Alemán y S. Barriera: El psicoanálisis ante la ciencia y la filosofía. Revista “La Página”, nº 45-46, 2001.

9 D. Gerber: El psicoanálisis y la razón moderna. Revista de Psicoanálisis y Cultura, nº 16, diciembre 2002.

10 W. Benjamín: Tesis de Filosofía de la Historia (Tesis 7)(1940). Trad. J. Aguirre, Taurus, Madrid, 1973.

11 C. Magris: La exposición. Anagrama, Barcelona, 2003.

12 E. Rivas: Psiquiatría◊Psicoanálisis. La clínica de la sospecha. Miguel Gómez Ed., Málaga, 2000.

13 M. Weber: El político y el científico (1919). Alianza, Madrid, 1994.

14 Prolegómenos a las V Jornadas de la AePCL.: De los tratamientos del malestar a la clínica del síntoma.

15 J. Lacan: Subversión del sujeto y dialéctica del deseo. Escritos 2, siglo XXI, Méjico, 1991.

16 R. Cevasco y Markos Zafiropoulos: Odio y segregación. Perspectiva psicoanalítica de una oscura pasión. Revista “Freudiana”, nº 17, Barcelona, 1996.

17 C.Gallano: Retornos del sujeto del inconsciente en la clínica actual. Revista “Clínica y Pensamiento”, nº 1, Madrid, 2002.

18 J. Lacan: Nota sobre el niño. Revista “El Analiticón”, nº 3. Correo/Paradiso, Barcelona, 1987.

19 C. Soler: La maldcición sobre el sexo. Manantial, Buenos Aires, 2000.

20 C. Gallano: Obra citada.

21 Max Frisch: “Homo Faber”.Seix Barral, Barcelona, 1967.

22 Citado por J. L. Panero, en un artículo de El País- Libros: La palabra inteligente, comentario sobre el libro de T.S.Eliot: Sobre poesía y poetas. Enero 1993.

Por otro lado, en su poema El primer coro de la roca, se encuentran los versos que siguen: [...] ¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en conocimiento?/¿Dónde el conocimiento que hemos perdido en información?[...].

23 C. Soler: Las paradojas del superyo. Actas de las VIII Jornadas de Forum-Nueva Red Cereda.

C.Soler: La maldición sobre el sexo. Manantial, Buenos Aires, 2000.

24 R. Cevasco: Narciso de masa o la pasión narcisista como pretendido anverso de la “masa freudiana”. En nº 3 de Revista de Estudios Psicoanaliticos: Imaginario y Lógica Colectiva. Eolia Dor, Madrid, 1996.

25 R. Cevasco y Markos Zafiropoulos: Odio y segregación. Perspectiva psicoanalítica de una oscura pasión. Revista “Freudiana”, nº 17, Barcelona, 1996.

26 C.Soler: La maldición sobre el sexo. Manantial, Buenos Aires, 2000.

 

 

JUEVES, 9 DE JUNIO

 

17.00: INAUGURACION. PRESENTE Y FUTURO DEL
MODELO ASISTENCIAL EN SALUD MENTAL DESDE UNA PERSPECTIVA POLITICA.

 

Jose Luis Hdez Fleta. Presidente de la ACN.

Ha habido un cambio en las ilusiones que teníamos hace años y en el tipo de atención que estamos dando a nuestros pacientes:

• La reforma psiquiátrica cumple 20 años en este momento.

• Desde el inicio se ha extendido de forma irregular pero constante.

• Las unidades de salud mental surgen para tratar a los pacientes graves y a los niños y ancianos, pero,en los últimos casos el trabajo ha cambiado y se atienden a otros pacientes por muchas razones. La mayor parte de los pacientes atendidos son “malestares de la vida cotidiana” “trastornos adaptativos” “sanos infelices”. Pero el incremento de los recursos no ha seguido a la demanda. Nos vemos obligados a visitas cortas, recurrir mucho a los psicotropos, es muy difícil dar altas de las USM y derivar a los pacientes a primaria. Nos centramos en la atención a los síntomas y, como consecuencia, se producen numerosas recaídas.

 

Dra Paloma Soria Valle. Médico especialista en anestesia y master en nutrición Profesora de la Uned y Consejera Técnica del área de salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Jefe del Área de Estrategia del Ministerio de Sanidad.

SNS Estrategia de Salud Mental:

• Tasa de prevalencia de los trastornos mentales en el país se estima en un 15 %.

• El suicidio es la tercera causa de muerte en España en varones hasta los 19 años y la cuarta en     hombres y mujeres de 20 a 39 años.

• La OMS estima que en el 2020 la depresión será la segunda causa de incapacidad.

• En este momento las patologías mas graves son las enfermedades mentales, las cardiopatías isquémicas y Cáncer. La estrategia de las dos últimas está terminada y están haciendo la estrategia de salud mental.

• Pero es imprescindible respetar los criterios organizativos de las comunidades autónomas.

 Los tres ejes de la política sanitaria son:

  • Garantizar la equidad calidad y participación en la atención sanitaria
  • Mejorar los resultados en salud.
  • Potenciar la cohesión del sistema nacional de salud.


• También es muy importante potenciar los programas de evaluación. Se buscan estándares, objetivos y modelos de atención. Hay que atender a las patologías y en todos sus aspectos: promoción, detección, asistencia, Rehabilitación, reinserción... y cooperación entre los niveles asistenciales.

• Las estrategias de salud buscan un enfoque homogéneo en el territorio.

• Desarrollar planes estratégicos hacen posible que haya una evaluación conjunta y real, comparable... del grado de cumplimiento de objetivos tanto global como autonómicamente.

• Hay antecedentes: 1996 Declaración de Madrid sobre criterios éticos, Informe sobre salud mental en el mundo 2001 que concluyó que hay una serie de carencias y hacen diez recomendaciones.

• En marzo del 2002 se creó un grupo de trabajo Consejo asesor en materia de salud mental. El informe del grupo hizo también varias recomendaciones: modernizar la red pública, considerar las diferencias entre las comunidades autónomas, comunicación y diálogo entre profesionales, comunidades, administración central y administración de justicia...

• Habla también de las recomendaciones de la OMS y un repaso a los antecedentes legales.

• Hay un grupo de responsables de salud mental de las comunidades autónomas españolas, creado por ellos mismos. (comenzó en Canarias).

• Conferencia de Helsinki en enero del 2005.

• Hubo una reunión de expertos en salud que elaboraron dos documentos: una declaración final y un plan de acción. Gracias a los expertos españoles se incluyeron en estos documentos la consideración específica a la rehabilitación.

• Los dos documentos servirán de base para la elaboración del sistema nacional de salud. El documento existe, la ponente piensa que lo tenemos pero se ofrece a enviárnoslo.

• Hay muchas lagunas y cosas por hacer, no existe información completa sobre la carga asistencial de las patologías mentales, la incidencia, la carga asistencial tanto pública como privada, los diferentes tipos de trastorno... Toda esta carencia de datos hace muy difícil la planificación de la atención.

• Hay una insuficiencia de directrices consensuadas en cuanto a asistencia en salud mental, Ahora mismo se está haciendo la cartera de servicios pero enfrentan dificultades de mucho tipo.

• Hay una variabilidad no justificable por diferencias en la demanda en cuanto a la asistencia en salud mental. Los planes de las diferentes comunidades abordan el problema de forma muy variable. Se queja sobre todo de la falta de datos

• Objetivos de una estrategia conjunta: Establecer un consenso para la homogeneización de criterios, estándares e indicadores teniendo siempre como ejes centrales del problema: el paciente, los puntos críticos del sistema y la evidencia científica.

• Objetivos:

  • Disminuir la incidencia de las enfermedades mentales....
  • Aumentar la formación de los profesionales asistenciales...
  • Repasar los condicionantes jurídicos.

• Plan de acciones en salud mental:

  • Promoción de la salud mental para todos
  • Demostración del papel central de la salud mental
  • Erradicar el estigma y la discriminación
  • Promoción de actividades en etapas criticas de la vida
  • Prevención de problemas de salud mental y suicidio
  • Asegurar el acceso a a la atención primaria para problemas de salud mental
  • Ofrecer a la población con problemas graves de salud mental un cuidado efectivo en los servicios de la propia comunidad
  • Establecer reuniones con otros sectores
  • Creación de profesionales competentes
  • Evaluación de la eficacia.

• Se pretende el consenso entre las sociedades científicas implicadas a través de sus expertos.

  • Sociedad española de neuropsiquiatría
  • Sociedad de psiquiatría
  • Psicólogos...
  • Familiares de pacientes.

• Un representante de los responsables de cada una de las comunidades autónomas. Tendrán su primera reunión el 28 de junio en el ministerio de sanidad.


• Este grupo de trabajo debe decidir un paquete de puntos críticos y una propuesta de estrategia. Con unas recomendaciones.


• De momento hay un primer borrador de valores y principios en salud mental: ejes unidad, equidad, participación, y solidaridad.

 

 

D. Francisco Chicharro Lezcano. Pchicharro@telefónica.net
Psiquiatra, Presidente de la Asociación Española e Neuropsiquiatría.

Repasa las políticas sistenciales y las circunstancias políticas (Dictadura de rimo de Rivera, II República, Guerra Civil, Dictadura de eneral Franco, Instauración de la Democracia, Alternancia de artidos hace que las directrices vayan de un lado para otro...

Habla de una evolución circular: hablamos y hablamos y le damos vueltas sin salir de ahí.

 La AEN se fundó en el año 1924.

Hace una comparación entre lo que se decía en el 24 y lo que se dice ahora para concluir que estamos pidiendo las mismas cosas sin llegar a conseguirlas.

Fue más o menos en el 85 con el informe ministerial para la reforma psiquiátrica cuando se permitió iniciar la reforma con respaldo de ley.

La reforma psiquiátrica ha tenido sus luces pero también sus sombras: la atención a la salud mental se ha integrado en el SNS, notable incremento de los recursos, creación de los CSM, las Unidades en hospitales generales, equipos multiprofesionales, redes únicas de atención (¿?), mayor peso de abordajes farmacológicos sobre los recursos: “si esto fuera un negocio sería fabuloso porque cada vez tenemos mas clientes y porque a la sociedad cada vez se le ocurren mas trastornos, ya nadie puede sufrir, estar preocupado, etc”.

Da unos datos sobre el aumento de actividad en Bilbao con un incremento del 125 %. Y otros datos del trabajo de las unidades.

La investigación hasta ahora en este país se orienta en función de la rentabilidad. Los fármacos mas facturados en el 2000: Zyprexa, Risperdal y Seroxat (20,6%, 22,3% y 13,9 % respectivamente).

Las Sombras:

  • CSM colapsados
  • Escasez de sistemas de cuidados en la comunidad para los enfermos de salud mental
  • Déficit de recursos de apoyo social
  • Desincentivación de los profesionales
  • Déficit de financiación

Desde la AEN han hecho un estudio de recursos de salud mental.

España está a la cabeza del gasto en farmacia en Europa (20% frente al 14%) pero no tanto en atención.

 En el siglo XXI vienen los nuevos modelos de gestión ¿Cómo encajamos la psiquiatría comunitaria en todo esto?

Teme que la lucha por la competencia acabe acarreando una atención orientada a las cifras. ¿Cómo se mide? El mayor beneficiado es la empresa farmacéutica.

Áreas de mejora:

  • Cooperar en la definición de cartera de servicios y estándares, evaluación de la actividad, estudios de eficacia y eficiencia (tanto farmacológicos y psicoterapéuticos)
  • Evaluación en Investigación pública sobre psicoterapias, nuevos fármacos...
  • Hay un modelo que encaja en las inquietudes es el modelo de Unidad de Gestión clínica.
  • Englobaría todos los recursos de salud mental y trasmite una imagen de coherencia ante la población.
  • Pedro Lezcano “comunicarse con el prójimo significa para nosotros los canarios dos únicas opciones o ser emigrantes o ser hospitalarios, hoy la historia ha elegido la solución segunda”

 

18:00 a 18:45: 1ª PONENCIA. ANÁLISIS HISTÓRICO
DE LA REFORMA PSIQUIÁTRICA Y LA IMPLANTACIÓN DEL MODELO ASISTENCIAL
COMUNITARIO EN ESPAÑA.

 

D. Víctor Aparicio Basauri. Psiquiatra. Jefe de Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Presenta Rafael Inglott.

Habla de tres fases en la reforma:

  • El impulso del 82 al 90
  • El declinar del 91 al 95
  • El estancamiento del 96 al 2003

Después de muchos esfuerzos no cambia nada la realidad y el asunto no es tanto por las leyes sino porque a veces no hay profesionales con interés por cambiar las cosas.

Ahora hay otra época distinta, parece que hay unos cambios en el ministerio que nos permiten ser mas optimistas aunque la historia dirá.

En el 82 hubo una voluntad política, también un movimiento de profesionales importante. Cambió el modelo y un instrumento.

El declinar: por decadencia política con crisis y corrupción, los profesionales sufrieron convulsiones y escisión y la coordinación en el 92 última reunión de la comisión de seguimiento del consejo interterritorial.

El estancamiento:

  • Liberalismo: reducción de peso del Estado
  • Disminución del gasto social
  • Inactividad legislativa y programática
  • Rechazo parlamentario a un plan nacional de salud mental

Este plan fue una propuesta de las asociaciones de familiares que seguramente estuvo muy mal planteado además lo propuso el partido socialista, los populares se opusieron porque lo presentaba la oposición y los partidos nacionalistas porque se llamaba plan nacional...

Gasto social en sanidad:

  • 1993 24% del PIB
  • 2000 20% del PIB
  • 2003 19% del PIB

El gasto social no disminuía pero disminuía el porcentaje en relación con la mejoría económica.

El déficit social respecto a la unión europea en 1975 y 2003 eran iguales: país mas rico que sigue dedicando el mismo gasto (por lo tanto dedica menos porcentualmente)

No tenemos el gasto sanitario adecuado a nuestra economía.

Contexto inespecífico:

  • El refuerzo del conservadurismo electoral como génesis del inmovilismo (la gente cambia poco de voto) y se cambia mas por los errores del que gobierna que porque la oposición ofrezca algo mejor.
  • La burocracia como vacuna contra el cambio.
  • La inseguridad social permanente. Las sociedades modernas ya no viven tanto de los derechos civiles sino mas basándose en una sensación muy subjetiva de la inseguridad social permanente: pérdida de empleo, pérdida de la pensión de jubilación, pérdida de la sanidad pública...

Contexto específico:

  • La pérdida de la especificidad de la salud mental en algunos aspectos.
  • Las zonas de sombra “es espacio socio sanitario”
  • La paradoja de la gestión como freno al cambio.
  • Previamente a la reforma se hablaba de la co-gestión
  • Luego se ha pasado a la gestión pero la gestión se ha desvinculado de la planificación y se ha visto muy seducida por los instrumentos. La mayoría de la gestión se basa en tener instrumentos
    (por ejemplo “protocolos”) que luego no se utilizan.
  • Los gestores siempre son productivos porque señalan los objetivos que no sirven para cambiar nada sino para ser objetivados. La gestión es una trampa. No se atienden a los trabajadores: solo ha habido dos ofertas públicas de empleo en 20 años. No existe la carrera profesional...

Hay también dentro de este contexto otros asuntos:

  • La invención de las enfermedades. Por ejemplo:
  •  
    • “El 80% de las mujeres tienen síntomas depresivos en la menstruación y mejoran con fármacos”.
    • El 68% de las consultas en atención primaria son depresivos.
    • El 17% de los ciudadanos tienen insomnio crónico y el 85% están sin tratamiento.
    • 5 millones de niños en EEUU tienen diagnóstico de hiperactividad.
    • Tras la segunda guerra mundial había 26 trastornos mentales ahora hay 395.
    • Ahora hablamos de síndrome post vacacional, de síndrome por stress post traumático de las torres gemelas...
    • Churchill fue un niño hiperactivo (también Benini el director de la vida es bella... el niño de la película es hijo de un psiquiatra de Arezzo)
  • Los excluidos “los sin”: sin hogar, sin voluntad, sin familia, sin edad, sin criterio, sin ganas... aparecen los excluidos del propio sistema son aquellos que el sistema tiene dificultad para atender.
  • También tenemos los “con”: con organicidad, con conducta antisocial, con penas con multi patología.
  • Los Procesos pervertidos:
    • Los equipos seleccionan los problemas en base a la propia competencia y para el resto hay un rechazo. De esto surge a veces el abandono de ciertos pacientes.
    • Estamos creando un poco el modelo de servicios “sucios” y servicios “limpios” son sucios aquellos donde la exclusión de pacientes es muy baja y los limpios donde se excluyen a muchos pacientes.
    • También hay medicamentos sucios y limpios son sucios los que tienen historia y desaparecen y limpios los que acaban de aparecer porque no tienen historia.
    • El que existan en una red servicios que excluyen y que no produce una fragmentación que no debería existir.
  • Diferentes miradas:
    • El presidente del colegio de médicos de Asturias decía que: como en Cuba ya no hay enfermos mentales, naturalmente los han echado todos a la calle. (son solo tres líneas pero está llena de barbaridades. Por ejemplo en Cuba no están los enfermos en la calle y tiene un sistema de salud mental comunitaria mucho mas potente que el nuestro y con mas profesionales implicados, entre otras cosas porque es el país del mundo que lleva mas tiempo con bloqueos pero no ha disminuido la institucionalización, al revés con mas bien conservadores en este aspecto).
    • En España solo hay cinco estudios sobre los enfermos mentales en la calle y dos de ellos en Asturias que concluyen que si que hay enfermos mentales en la calle pero no que hayan sido sacados de los hospitales sino pacientes que además de trastornos mentales consumen sustancias.
    • A los defensores del pueblo: se les quejan los ciudadanos no los profesionales pero cuando uno ve de qué tratan las críticas: insuficiencia de recursos pero sobre todo en rehabilitación, atención a los pacientes penales (esto no aparece ni en gestión ni en los
      profesionales) atención infanto juvenil, coordinación sociosanitaria, etc.
    • El defensor del pueblo andaluz hablaba de que hay una cierta especificidad de temas sobre todo el que la tutela sobre los enfermos mentales debería ser mas extensa que sobre otro tipo de enfermos.
  • Las FEAFES del 2000 hablan de:
    • Integración de los pacientes
    • Estancias temporales
    • Fundaciones tutelares
    • Atención domiciliaria.

La verdad es que la visión de las familias parece muy comunitaria e integradora.

  • Encuentros en Sevilla, en los que participan expertos de salud mental con profesores de universidad, responsables de las comunidades autónomas y el ministerio envía también a sus responsables. Esto sucede en pleno estancamiento. Qué concluyen:
    • Hay una sobrecarga asistencial.
    • Déficit de recursos.
    • Mala coordinación con atención primaria y servicios sociales.
    • No a las redes paralelas (por ejemplo trastornos de la alimentación, drogodependencias...)
    • Las gestiones de las áreas sanitarias deben ser llevadas por un solo gestor (no
      debería haber un gestor de primaria y otro de especializada). Aquí hay un asunto curioso se trata de hacer que la Asistencia psiquiátrica se vea en la atención especializada y no en la primaria.
  • El ponente critica el síndrome de la doble personalidad: en la política hay cada vez una mayor “no asunción” de los propios planteamientos. Las cosas se hacen por decisión política por lo tanto hay que decidirlo.
  • Algunos datos:
    • La única ley de obligado cumplimiento en España es la Ley de Sanidad y de las pocas cosas que dice sobre salud mental es que la hospitalización psiquiátrica debe hacerse en hospitales generales (no se hace).
    • Hay una escasez de camas de agudos (en 14 comunidades hay una cama por 10.000 habitantes).
    • Nuestra presión de estancia media es una de las menores de Europa.
    • Hay pocas unidades infanto juveniles.
    • En muchos lados lo que llamamos equipos de salud mental no lo son.
    • Hay una dispersión de criterios en los servicios infantojuveniles cada uno considera infanto juvenil hasta una edad diferente.
    • La “trans-institucionalización”: un servicio pasa de depender de una administración a otra por ejemplo de sanidad a servicios sociales, también hay cambios de rótulos se
      pasa de hablar de hospitales psiquiátricos a URAS, unidad de media estancia, etc.
    • La seducción de los instrumentos.
    • Los profesionales como sujetos activos: cada vez nos colocan mas en una posición de
      pasividad y tenemos que mantener que somos sujetos activos y responsables y así debemos defendernos.
    • Las expectativas de los pacientes; los pacientes somos capaces de saber qué queremos de los servicios sanitarios.
    • La rehabilitación se está convirtiendo en el terreno de nadie socio-sanitario debido, entre otras cosas a la torre de babel lingüística.
    • La prestación básica: sería un sistema de apoyo comunitario universalizado y sin exclusiones.
    • Hace falta una visión lingüística, unos profesionales comprometidos, un apoyo político y un aporte económico.

 

  • Recomendaciones de la OMS para España:
    • Mejorar la escasez de recursos
    • Mejorar la formación de salud mental en la atención primaria
    • “Ojo son recomendaciones del 86”.

 

18:45 a 19:30: Segunda Ponencia.Los Centros deSalud Mental y la
Reforma Psiquiátrica: Del dicho al hecho

 

D. Antonio Espino Granado.

Psiquiatra. Jefe de Servicio de los Servicios de Salud Mental de Majadahonda (Madrid).

Lleva desde el 88 trabajando en un servicio de salud mental pero nunca se puso mucho a pensar en ello..

Legustaría que su intervención sirviera como introducción a la jornada de mañana y servir para analizar los problemas concretos de los servicios.


Transmitirá algunos conceptos y pocos datos porque espera que los datos aparezcan mañana.

¿Qué es lo que llamamos un Centro de Salud Mental? ¿Qué lugar ocupa y qué funciones cumple?

La organización psiquiátrica heredada de la dictadura: Cómo estaba organizada esta atención en el pasado. Hablaremos de tres aspectos.

1.       Los recursos asistenciales:

Te podían atender ingresándote en algún sitio o viéndote en alguna consulta. Había hospitales de las diputaciones, hospitales de la AISN, Hospitales Clínicos y Hospitales y Clínicas Privadas.

Y si se atendían en consultas teníamos: consultas y atención ambulatoria, consultas externas de hospitales de la SS y de la AISN, dispensarios de salud mental de la AISN y Consultas privadas.

En los recursos ambulatorios en neuropsiquiatría: el 50% se veían cefaleas, los problemas psiquiátricos un 30%, problemas neurológicos 10%. En cuanto a la distribución del gasto
el 80% del presupuesto era gasto farmacéutico. (y eso que antes eran fármacos baratos)

¿servía todo esto para algo?

Una persona que estaba enferma iba a un médico general, luego a la consulta de neuropsiquiatría del Insalud, había además consultas en muchos otros sitios, podía tener un ingreso temporal en un hospital general provincial o clínico o bien en un psiquiátrico o en la clínica privada. Si necesitaba un ingreso prolongado acababa en un hospital psiquiátrico de la AISN o bien en hospitales psiquiátricos de las órdenes religiosas (que funcionaban con conciertos con las diputaciones)

Lo curioso es que uno iba a un sitio u otro porque conocían a alguien.

Había dos modelos asistenciales: el modelo de beneficencia centrado en el hospital psiquiátrico y el modelo de las instituciones de la seguridad social en los años 60 en estos Había una cultura médico quirúrgica para enfermos agudos que hizo que la atención a la salud mental quedara de espaldas y se viera abocado al ingreso psiquiátrico.

Con la transición hay cambios que inician un proceso de reforma sanitaria con peso y de
reforma psiquiátrica. Ernest Lluc fue un hombre clave en la reforma sanitaria en nuestro país.

Se crea el ministerio de sanidad, se inician las transferencias sanitarias, se reforma la atención primaria de salud, se jerarquizan los especialistas de la SS (que vincula a los especialistas en el hospital, dejan de cobrar por cartilla para cobrar un sueldo mensual... pasaban a trabajar mas horas y cobrar menos) Hay un real decreto sobre formación especializada, un Informe de la Comisión Ministerial para la reforma psiquiátrica, la Ley General de Sanidad y los planes de Salud Mental de las CCAA.

Se producen por lo tanto, en este periodo muchos cambios aunque no sé si cambia tanto la atención a la salud.

Los cambios mas importantes son los que ocurrieron en la seguridad social con el paso de neuropsiquiatra de zona a FEAS, se crean unidades de hospitalización psiquiátrica en hospitales generales pero como con una cultura estrictamente Insalud por ejemplo: con servicios médicos inespecíficos (arquitectónicamente eran iguales que otras plantas) no había psicólogos y a ningún jefe le preocupó lo mas mínimo, no había enfermeras especialistas...etc.

Se cumple por lo tanto con un mandato pero con criterios no adecuados. Se hacen acuerdos con universidades y aparecen las plazas vinculadas.

Hay un punto en el que se intenta un cambio: el plan estratégico del 88, la segunda legislatura pero la capacidad política del ministerio de sanidad ya no es la misma.

Dentro del Insalud había una diferencia de cultura muy importante entre la dirección de atención primaria (médico de familia que había estado en cuba) y la dirección de atención hospitalaria (que eran médicos que venían de los hospitales).

En el 85 se planteó la creación de las USM con un cierto seguimiento. Quedaron al margen las unidades de hospitalización psiquiátrica y se intentó el establecimiento de acuerdos con las CCAA. Como consecuencia de estos acuerdos la AISN desaparece.

Los Hospitales Psiquiátricos provinciales sufren curiosos avatares: algunos desaparecen, otros se trasforman, otros pasan a depender de otras instituciones, etc.

Se plantea una nueva organización de la salud mental para la sanidad española que pasaba de un modelo Insalud una organización de red que potenciara la atención domiciliaria y que contemplara los niveles de complejidad tanto en sus acciones (primaria y especializada) como en la ordenación del territorio (zona básica, distrito y área de salud).

Se plantea lo que ya estaba en el decreto de zonas básicas de salud.

Los principales rasgos de la atención comunitaria son:

o        Compromiso territorial

o        Diversificación de dispositivos y equipos de atención

o        Continuidad de cuidados

o        Recursos suficientes aplicados prioritariamente donde vive y trabaja el EM

o        Prioridad al tratamiento del enfermo grave

o        Servicios accesibles geográficamente

o        Flexibilidad y funcionalidad organizativa

o        Profesionales preparados y motivados.

Cómo se organiza la atención a la salud mental: primaria, especializada...

El ponente propone reflexionar sobre el concepto (antiguo) de atención especializada. Se mantiene ese concepto interesadamente. Cree que el desarrollo de la atención primaria y la especialidad de medicina de familia debería remitirnos no tanto a lugares (hospital o centro de salud) sino de complejidad de la acción terapéutica y yo puedo desarrollar una atención muy especializada en el domicilio del paciente y una atención muy generalista en un hospital. Deberíamos revisar estos conceptos.

Al hablar de organización asistencial debemos hablar de clínica pero también de gestión. En concreto hablaremos del distrito sanitario y del dispositivo esencial en ese distrito: el centro de salud mental que integra varias unidades de salud mental.

En el nivel mas genérico sería el área de salud con otras funciones (entre ellas de docencia e investigación)

En el proyecto del nuevo centro de salud mental hablamos de una nueva estructura asistencial y de gestión que no es comparable a las experiencias ambulatorias previas ni es una nueva modalidad de consulta externa. No existe en toda la red sanitaria una estructura similar a los CSM (integra unidades de salud mental, atención infanto juvenil, centros de día, asistencia ambulatoria, etc. Todos bajo un coordinador)

Dentro del Insalud había USM con intención de funcionar como apoyo a los centros de atención primaria. Su distribución fue muy variable de unas comunidades a otras. Si uno ve los objetivos de estas USM se ve que, como se previó, se convertirían en consultas ambulatorias de nuevo cuño (José García 1989).

Curiosamente ya entonces los contratos de los psiquiatras los hacía atención especializada y los de los psicólogos atención primaria (porque los psicólogos no eran profesionales sanitarios)

Las características definitorias de CSM:

o        Integraban recursos de muchas administraciones lo que les daba una posición institucional poco definida.

o        Responden formalmente a una filosofía comunitaria emanada del informe de la comisión ministerial del 85.

o        En la práctica se desarrollan a partir de instrumentos y recursos propios de la salud mental comunitaria y de la atención ambulatoria programada.

o        Su gran impulso inicial responde en gran parte a un compromiso voluntarista de los profesionales (esto después nos ha perjudicado de una manera clara)

o        Carecen de una normativa de funcionamiento clara y de medios suficientes para cumplir con su cometido.

o        Consolidan una red de salud mental a lo largo de todo el territorio nacional

o        Se sientan las bases de la universalización de la atención a la salud mental.

Hay una gran ambigüedad en las denominaciones: Hay servicios de salud mental, Equipos de salud mental, Unidades de salud mental....

Temas que salen una y otra vez:

o        El desbordamiento de los servicios de salud mental.

o        Los problemas relacionados con la derivación por parte del médico de familia.

o        El paciente tipo y el hiper-frecuentador.

o        La coordinación con AP.

o        Las Urgencias en CSM ¿Conviene, no conviene? ¿Concuerdan los criterios de la urgencia según derivación?

o        ¿Realmente el desarrollo de los centros de salud mental reducen la hospitalización psiquiátrica? (hay trabajos muy interesantes sobre este particular).

o        La satisfacción del paciente familia y profesional. (esto tiene mucho que ver con el insuficiente desarrollo de programas comunitarios de seguimiento, rehabilitación y reinserción socio laboral del enfermo mental alternativos a la hospitalización prolongada).

Temas que el ponente no puede desarrollar por falta de tiempo:

2.       La carrera del enfermo mental

3.       Dos modelos asistenciales en liza



 

19:30 a 20:30: Debate.

 

Pregunta para Dª Paloma Soria: Si el ministerio tiene tanta carencia de datos ¿Porqué no los pide?

La ponente contesta que es muy difícil, que ya se intentó encargar el trabajo a dos empresas y que se encontraron que no se querían contestar.

El Dr. Espino habla de un documento que se publicó con un montón de datos publicados por el ministerio en el 96 pero fue la última vez que el ministerio publicó datos. El dato interesante es que esta información se obtenía por acuerdo de las comunidades autónomas porque ahora, el ministerio no puede preguntar a nadie porque puede que se enfaden...

El ministerio no puede financiar nada actualmente en relación con la asistencia porque la responsabilidad y los recursos son de las comunidades autónomas el ministerio solo puede tratar de hacer cohesión

Dr.Chicharro: es necesario “traductores” para que losprogramas progresen: personas que sean capaces de traducir los conceptos clínicos a los de gestión y viceversa.

Pregunta a Víctor: ¿Matizarías tu afirmación de la gestión como rémora de cambio si alguien hiciera
esta labor de traducción y pudiéramos vender a los gestores las bondades de lo que hacemos?.

Ander Retolaza se interesa por la mención de Victor sobre la fascinación por los instrumentos él piensa que pueden ser muy útiles.

Víctor Aparicio contesta: cuando vio lo del Prestige: los ciudadanos respondieron y los políticos se quedaron parados mirando se quedó asombrado. Él piensa que la burocracia es una especie de “lentificador” del cambio. Las sociedades avanzadas tienden a ser conservadoras en este sentido, no se quieren cambiar las cosas. Yo no digo que la gestión sea mala sino ¿Se gestiona? Él dice que es Jefe de servicio y le dieron en junio los objetivos del año en curso. En una empresa privada los dan en junio pero del año anterior.

Las empresas privadas lo primero que hacen cuando tienen que transformarse es meterse con el
personal. ¿alguien ha visto que en la estructura sanitaria se meta alguien con la política de personal, ni de plantillas? Conoce hospitales en los que sobra personal. El comenta que rescató cuando fue gestor a profesionales que no estaban haciendo nada.

Vuelve a hablar de la OPE y lamenta que nadie del gobierno haya pedido disculpas públicamente
por haber tenido a profesionales trabajando veinte años y ahora se les examine para ocupar esa plaza que han venido desempeñando.

En España tenemos algunas agencias centrales como por ejemplo la agencia de nuevas tecnologías que cada año sacaba un estudio sobre avances en especialidades. En salud mental, hace cinco o seis años fue el tratamiento electro convulsivo. ¿qué dice el informe? Pues que unos lo utilizan, otros no, pero que se utiliza poco... Podríamos invertir ese dinero en cosas como
¿Se podrían poner en marcha las técnicas de psico educación en las Unidades de Salud Mental?

Rafael Inglott se preocupa por aquello del “espacio socio sanitario” como “terreno de nadie” porque “haberlo hailo” y sin embargo parece que se están eludiendo responsabilidades. Al final vamos a volver a centros religiosos que den atención (de muy baja calidad) a los pacientes que deberían estar siendo privilegiados por los centros de atención a la salud mental ¿qué soluciones hay?

Antonio Espino: hay cosas que nos afectan técnicamente y otras como ciudadanos. Por ejemplo, como técnico debemos decidir qué tipos de recursos y atenciones deben darse, por ejemplo a un
esquizofrénico qué tipo de soportes sociales mejoran la evolución de un problema grave.

Una segunda parte hay poca sensibilidad en nuestro país respecto de la financiación de los servicios sociales (esto es muy propio de los países latinos porque las familias se han hecho cargo de gran parte de esta atención mientras que los países nórdicos, por ejemplo, han tenido que adelantar soluciones hace mucho tiempo) ¿qué pasará en Europa? Parece que esta financiación no será similar a los aspectos sanitarios. Pero repito, nuestro problema como técnicos es dejarnos de bobadas (“recursos
intermedios...”) y decir claramente qué tipo de servicios necesita un paciente con trastornos mentales para saber qué les podemos dar.

Víctor Aparicio: ¿porqué no planteamos primero la atención de las personas, especialmente de las que están desatendidas? Sabiendo el nivel de atención desatención podemos plantearnos el aspecto organizativo y no al revés, que es lo que normalmente se hace.

Los pacientes mas graves y mas complicados son desatendidos en los centros por exclusión:
es que no tratamos a los antisociales, es que consume drogas y nosotros..., es que es un antisocial y las conductas... es que tiene esquizofrenia pero también una lesión del lóbulo frontal.

 

VIERNES, 10 DE JUNIO

 

09:00 a 10:00: Mesa Redonda. Análisis de la
situación actual en las Unidades de Salud Mental de Canarias

Intervienen: José Pereira (Psicólogo, Coordinador de la USM de Telde), Javier Rúa Figueroa (Psiquiatra, Coordinador de la USM de Ciudad Alta), José Juan Martín Domínguez (Supervisor de Enfermería de URA) y D. Jesús Martín Perdomo (Trabajador Social de USM de Lanzarote).

Presenta y modera el coloquio D. Ángel Trujillo Cubas. Jefe de Servicio de Psiquiatría del Área Norte.

 

José Pereira, pscólogo y coordinador de la USM de Telde

En todas las unidades la demanda ha aumentado cuantitativamente, ha cambiado cualitativamente, hay una medicación de la sociedad y del malestar, la salud es un gran mercado que genera necesidades constantes.

Qué instrumentos ha empleado para extraer datos: Análisis de los datos cuantitativos, hoja de seguimiento de la actividad diária y el Registro Acumulativo de casos.

Necesitamos una visión de conjunto de la red.
Habla del modelo de filtros de Goldberg y Huxley.

Solo atendemos a una pequeña parte de la población que hace demanda de tratamiento (un 15% de la población necesita alguna vez atención en salud mental).

Habla de los problemas de las reformas psiquiátricas.

Los hechos en salud mental actualmente: ha habido un avance en la atención a la salud mental, se evidencia una carencia de recursos intermedios en la comunidad. El eje de la atención (USM) están
atascándose y hay un pesimismo actual de los profesionales.

Hace un repaso histórico de la evolución en salud mental en Canarias.

Hace un repaso de los datos de las Unidades: población, número y tipo de profesionales, nº de primeras consultas por año, nº de consultas totales, etc.

Ofrece unas conclusiones.

Javier Rúa Figueroa, (Psiquiatra, Coordinador de la USM de Ciudad Alta)

 

Optará por el análisis cualitativo y una reflexión crítica. Compartiendo y debatiendo.

Reflexiones de un atribulado psiquiatra que se resiste a convertirse en un neuroquimiatra de zona...

La situación de los pacientes sigue siendo deplorable. La política sigue siendo insuficiente e insolidaria.

Carecen estructuras a medio camino, sobremedicamos a pacientes, sobrecargamos a las familias,
las UIB se convierten en Unidades de expulsión ultrarápida, se colapsan las urgencias, etc.

Las USM están muy sensibilizadas por esta situación, tal vez porque, históricamente, los profesionales de las USM provienen del psiquiátrico.

Tratan de integrar saberes diversos y evitar que se establezcan “aristocracias del saber”.

Tenemos que hacer frente a la inercia del pensamiento psiquiátrico actual que se desliza hacia la ciencia y se aleja de la atención comunitaria. Las USM corren el riesgo de convertirse en dispensarios médicos tradicionales.

Habla del protagonismo de enfermería.

Consideramos indispensable dar al psicótico la dignidad que se merece, que estén atendidos, hacer valer su dignidad subjetiva, tratar su síntoma y guiarlo.

Debería alertarnos el imperceptible alargamiento de las visitas sucesivas por parte de los psiquiatras y la falta de asistencia del psicólogo a este tipo de pacientes.

El ideal ahora es salud para todos a un coste mínimo.

La insistencia por ser atendidos por parte del paciente va mas allá de ser curados.

En ocasiones la USM se convierte en una expendeduría de informes y certificados, muchos pacientes buscan un diagnóstico para obtener algún tipo de beneficio.

La demanda “sintomatología ansioso depresiva que no mejora con el tratamiento prescrito” vivimos en la sociedad más drogodependiente de la historia apoyada por el alzamiento de la industria farmacéutica.

Hoy domina la cultura clínica de la irresponsabilidad: el paciente se hace irresponsable de sus problemas y exige un fármaco que le evite tener que hacerse cargo de ellos.

Si apostamos por la medicación veremos que tenemos a pacientes tratados por una serie de placebos que además tienen efectos secundarios.

Muchas veces el enfermo pretende que se le autentifique como tal.

A menudo los médicos generales, de otras especialidades e incluso psiquiatras, desvalorizan el trabajo psicoterapéutico y exigen el tratamiento con fármacos.

José Juan Martín Domínguez (Supervisor de Enfermería de URA)

 

Articulación del equipo de enfermería.

En estos momentos el discurso que nos caracteriza en las USM de Gran Canaria tiene mucho que ver con la atención a los pacientes crónicos.

Hace un repaso histórico de la actividad de enfermería en los hospitales psiquiátricos, en las consultas del neuropsiquiatra de zona (auxiliar del psiquiatra) Consultas externas del hospital psiquiátrico (atención a pacientes con ingreso previo en el hospital con el intento de evitar recaídas y reingresos se crearon las
consultas de enfermería y visita domiciliaria)

En las dos unidades que creó el Insalud (Bañaderos y Vecindario) atendían a pacientes ligeros y agudos. Las funciones del ATS era valorar primeras consultas, participación en programas de prevención y educación en salud mental, participación en investigación, colaboración en algunas consultas...

Cuando se pusieron en marcha las USM, el equipo de enfermería surgió del hospital psiquiátrico. Se establecieron las funciones del equipo de enfermería en USM: velar por la continuidad de cuidados, atención a urgencias, administración de medicación....

La organización de cada equipo depende de la formación y carácter de sus profesionales pero también de la idiosincrasia de la población.

Los pacientes que atiende enfermería son derivados de otros profesionales.

En resumen, el trabajo de enfermería en las USM sería: la Atención, prevención y rehabilitación de la cronicidad en la psicosis.

En las USM los pacientes con esquizofrenia constituyen el 66% de los pacientes atendidos por enfermería.

La enfermería se haya inmersa en un debate interno para ordenar su carácter y su actividad. Se tata de encontrar una base teórica propia que le permita una independencia jerárquica que otras especialidades (la medicina).

Distinción entre curar y cuidar (Infante)

Habla de la valoración positiva de enfermería del programa de intervención familiar en la esquizofrenia que está a cargo fundamentalmente de enfermería. (se queja de que no participaron en la gestión y la programación).

 

D. Jesús Martín Perdomo (Trabajador Social de USM de Lanzarote).

Habla del contexto del centro de salud de Valterra. Son dos unidades una de mañana y otra de tarde.

Las funciones de la USM.

Todos los equipos de salud mental de la isla se reúnen todos los miércoles desde las 8 a las 11.

La demanda desborda la capacidad para dar respuesta a otras funciones: Coordinación, formación, investigación y docencia, etc.

Explica porqué nopueden cumplir todas las funciones. El ratio por población esbueno: una unidad por 60.000 habitantes.

Hay un psiquiatra para las dos unidades, dos psicólogas por unidad, un enfermero, un trabajador social (en eso si que están muy bajo por ratio de profesionales)

Problemas:

·   Presión asistencial, delimitación de roles, indefinición de tareas, ausencia de un referente, la sustitución de profesionales, problemas de formación, no instituciones intermedias, no programas específicos infanto-juveniles.

·   Repite los tópicos ya tratados: la búsqueda social de la felicidad, el poco aguante del sufrimiento, etc.

·   Tal vez el incremento de la demanda no existiría si los equipos de atención primaria tuvieran, a su vez, mas tiempo para ocuparse de tratar todos estos problemas o si tuvieran la formación adecuada para hacerlo.


Propuesta: reunirse con atención primaria, formarlos, dotarlosde escalas y de protocolos de tratamiento.



 

10:00 a 11:00: Debate

¿Cómo es que un trabajador social puede hacer una primera consulta? Nosotros teníamos protestas de otras unidades y entidades “yo lo mandé a un psiquiatra y lo vio un psicólogo”.

Depende de la confianza y del apoyo del equipo y, evidentemente, que se compruebe que el trabajo es efectivo. Evidentemente los casos son de personas que tienen “problemas reales y soluciones reales”

El público sigue interesado por la atención a las primeras consultas ¿qué pasó con la atención por parte de enfermería?

José Luis Hernández se muestra sorprendido por la bajada de las primeras consultas y las sucesivas en los últimos años parece que eso contradice lo que creíamos. También se interesa por la patología atendida.

Javier Rúa interviene para hablar de las circunstancias de la derivación y opina que el problema puede ir mas porque los profesionales no nos ponemos de acuerdo sobre las patologías que debemos atender.

José Pereira dice que nos centramos demasiado en los problemas y no tenemos un enfoque basado en soluciones. Comenta “yo me cabrearía muchísimo si después de estar esperando dos meses voy a un servicio, gasto dos horas, y me recibe una persona para después enviarme a otro profesional.
Diferente es si esa persona me da algún tipo de intervención o alguna solución”.

 

11:00 a 11:30: Pausa.

 

11:30 a 12:30: Mesa Redonda. Análisis de la situación asistencial en las Unidades de Salud Mental de Canarias

Intervienen: Dominga Alonso Díaz (Enfermera, coordinadora de la USM de la Vera. Tenerife)D. Rodrigo Cabrera Gárate (Psiquiatra, USM de la Vera) D. Francisco González Arias (Psicólogo USM de La Vera) D. Mariano Borraz Gayán ( Psiquiatra USM de La Vera).

 

Juan Ojeda Ojeda. Psiquiatra

Presentarán el trabajo de la USM de la Vera. Habla de un debate que se originó en su zona de salud hace unos meses en el que llegaron a unas conclusiones acerca de qué hacer y cómo hacer para no agobiarse por la demanda, atender mejor su trabajo, evitar el burnout, etc.

Habla de que el desbordamiento de la demanda es una variable en la que ellos como profesionales no pueden incidir ¿¿??

Su unidad atiende a casi todo el noroeste de Tenerife, es una población asentada aunque aumenta la población de “dormitorio” hay un envejecimiento de la población, mayor índice de pensionistas y presión de crónicos por los hospitales de la zona.


La dificultad que para ellos presenta el trabajar en redes compartidas (SCS y Cabildo) hay acuerdos pero trabajar con dos administraciones siempre representa un problema añadido.

Una queja permanente es la deficitaria dotación de atención primaria que es la puerta de entrada para nuestras unidades. Si AP no está bien dotada, a pesar de apoyarlos y formarlos siempre recibiremos mas demanda de la estrictamente necesaria.

En las reuniones se han reevaluado los criterios oficiales de derivación desde atención primaria, se ha hecho un análisis de los emergentes grupales, el catálogo de prestaciones y las posibilidades de llevarlas a cabo. Los niveles de urgencias que se atienden sin infraestructura adecuada para hacerlo. Como se acude a urgencias para saltarse la lista de espera...

Sabemos que AP atiende a un 18% de patología en salud mental dentro de la población que atiende y que esos pacientes, en algún momento llegarán a la USM. La percepción ahora es la de “nunca tantos
para hacer tan poco”: cada vez se trabaja peor, en malas condiciones, bajo presión...


En la primera sesión clínica se observó que había un alto índice de Burnout, ahora estamos achicharrados. (Chicarreros Achicharrados)

Han creado la figura del “Médico distribuidor” de la primera entrevista

¿A partir de dónde y hasta dónde se debe intervenir en los procesos normales del vivir?.

¿Qué tipo de formación estamos dando a los médicos de primaria?

¿Estamos ayudando a psicologizar o psiquiatrizar su intervención?

¿Qué debemos considerar casos psiquiátricos? ¿Con qué nos vamos a quedar? Porque paciente que nos quedemos, sobre todo de patología grave no les vamos a dar el alta.

¿Cuánto nos cuesta atender a patologías graves cuando atendemos a patologías menores?

¿No sería bueno salirnos del ámbito sanitario e insertarnos en el de bienestar social?

 

 

Dominga Alonso Díaz (Enfermera, coordinadora de la USM de la Vera.
Tenerife)


Expondrá todo lo relacionado con incremento de la población y ratios profesionales.

La unidad nace en el 90, lleva 15 años, están dentro de un centro de salud. En un principio había un psiquiatra, un psicólogo y una enfermera.  Poco a poco se fue incrementando la población a atender así como los recursos humanos para atenderla.

Es la unidad que mas tarjetas sanitarias tiene de las cuatro unidades de Tenerife.

Tienen un periférico que se ha situado en el Centro de Salud de Icod de los Vinos con un psiquiatra, un psicólogo, enfermera tres días por semana.

Repasa los ratios de población por profesional.
Se les hace difícil cumplir la cartera de servicios de la unidad.

312 pacientes llegaron el año pasado de media, al mes, fuera de la programación de consultas (192 a psiquiatras y 120 a psicólogos).

Los psiquiatras ven una media de 18 pacientes por día y los psicólogos 9 (ojo, están incluidos pacientes citados aunque no vengan).

Aparte de la asistencia individual se hace terapia grupal con niños, adolescentes, grupos de ansiedad, etc. Llevan desde el 95 grupos psicoeducativos con pacientes psicóticos y sus familiares.

Habla de los trabajos de enfermería (no hacen visitas domiciliarias porque están “peleando” con la administración el pago de los kilometrajes) están retomando las reuniones con AP, sesiones clínicas de salud mental, etc.

Forman residentes de familia.

Forman residentes de enfermería en salud mental y reciclaje de médicos de atención primaria (pasan por periodos de 15 días)

Colaboran con diferentes proyectos de investigación y reuniones con diferentes dispositivos.

 

D. Mariano Borraz Gayán ( Psiquiatra USM de La Vera).


Puso en marcha otra unidad y luego volvió es un “retornado”.  Habla de los recursos socio sanitarios de zona (talleres ocupacionales, centro de día, alojamiento, centros de rehabilitación laboral), los sanitarios y recursos de rehabilitación comunitaria normalizados (servicios sociales, asociaciones familiares, voluntariado)

Habla de cómo trabajan con escasez de personal de acuerdo con los ratio aconsejables.

Se queja de que primaria últimamente no cumple los protocolos de derivación, los papeles de derivación no están apenas informado.

Los equipos de orientación escolar y los equipos de atención especializada deberían enviar a pacientes a los centros de salud de atención primaria para que nos los enviaran a nosotros pero cada vez se da más que estos servicios los derivan directamente a nosotros.

Cuando tenemos que derivar a un paciente para ingreso este paciente llega a urgencias y se la encuentra taponada por patologías graves esperando cama. Esto hace que muchas veces se produzcan altas precipitadas.

La UIB tiene 7.7 camas por 100.000 habitantes (ratios de otros sitios USA: 50, Beenson 22, otros mas cercanos hablan de un mínimo de 12 camas).
Unidad de subagudos: cuenta con 24 camas (ratio de 3 por 100.000) hay un evidente déficit de camas. Este déficit de camas de la unidad de subagudos afecta directamente a la USM que no pueden derivarle pacientes.

Centros de día:
Tienen un centro de día con 15 plazas (están ocupadas solo 10) Se queja de las dificultades para admitir a los pacientes en estos centros. Los procedimientos duraban mas de seis meses y, en ocasiones, se bloqueaban los “dossiers” de estos pacientes y eso que los centros están abiertos, los profesionales contratados y las plazas libres.

Ahora viene el Plan de Ayuda a la Incapacidad, en principio parecería que va a traer ventajas pero hasta ahora solo hemos visto perjuicios. Por ejemplo, una asociación de afectados admitía antes inmediatamente al paciente ahora necesitan trámites que pueden tardar meses.

Hay cuatro talleres ocupacionales también muy poco ocupados y con diferentes gestores (ayuntamiento, PIRP, PAD, etc.)

Talleres protegidos, alojamientos, equipos de atención e inserción de empleo, no hay miniresidencias y en la asistencia psicológica a domicilio es un servicio muy demandado y muy ocupado.

Conclusiones:
En el 2001 los recursos eran muy escasos, en los últimos cuatro años ha habido un incremento pero en el 2005 los recursos siguen estando por debajo de los standars mínimos.

Los profesionales están desbordados y sobrecargados con evidentes signos de desgaste

 Los profesionales han de diferenciar mejor entre las expectativas resolubles y las que no lo son, deberíamos ser mas realistas y bajarnos de la ilusión de “curarlo todo”.


Ante la excesiva derivación de los usuarios desde AP se establecieron planes de mejora pero los resultados no han sido los deseados, se psiquiatrizan procesos naturales (duelo, conflictos laborales y conyugales) se derivan patologías que son asumibles por AP y persiste el déficit de comunicación con AP. A pesar de reuniones, charlas y docencia.

Recursos socio sanitarios: los conflictos entre las administraciones y la excesiva burocratización impiden que haya mas y que se ocupen los que existen.

Preguntas:

•¿Podemos seguir hablando de USM Comunitarias en estas circunstancias?

•¿Cómo podemos desbloquear los recursos sociosanitarios?

•¿Cómo evitar la sobrecarga asistencial?

•¿Cómo mejorar la asistencia sin dejarnos en ello la salud?

 

D. Rodrigo Cabrera Gárate  (Psiquiatra, USM de la Vera)


Expondrá el análisis crítico de la situación.

Simplemente presentará un ligero guión para el debate. Quería hablar sobre la des-medicalización de la demanda.

Tenemos una gran presión de la demanda pero todos somos conscientes de que gran parte de ella no precisa una asistencia especializada.

Hay escasez de recursos.

El ver mas pacientes en menos tiempos determina la vuelta al modelo tradicional: resolver el
síntoma mediante tratamiento farmacológico.

¿Qué soluciones se han planteado para “refrescar a los profesionales achicharrados”?

 

 

1.                 Diferentes listas de espera dependiendo de la patología (antes no diferenciaban).
Ahora van a generar muchas mas listas de espera para programas.

2.                 Protocolos de derivación: llevamos batallando con ellos muchos años. Estamos un poco cansados de suplir las carencias de AP.

 

                  i.         Históricamente cabe la posibilidad de que AP interprete que somos un recurso de primaria y que, por lo tanto, estamos allí para todo.

                  ii.         Podemos entender los sufrimientos de primaria pero no podemos pararnos a hacer lo mismo que hacen ellos.

                  iii.         AP no cumplen, ni de lejos, una sola de las funciones que tendrían que cumplir “sobre el papel” respecto de la atención a salud mental.

                  iv.         Hay un antes y un después del paso de los residentes de familia por las USM. Deben saber que no deben derivar trastornos adaptativos, duelos, etc.

                  v.         AP debe ser también quienes gestionen los ingresos involuntarios de los pacientes.

                  vi.         Hay que diferenciar las urgencias clínicas y las urgencias administrativas. En el papel de derivación se anota la casilla urgente y se interpreta que eso debe llevarse a la USM, la USM no está preparada para atender una urgencia clínica, si lo está para las administrativas.

                  vii.         Las derivaciones desde urgencias.

                  viii.         No deberíamos hacer nunca un informe administrativo.

 

3.                   Reforzar la formación de los Equipos de atención primaria.

 

                                                             i.         Hay equipos que funcionan y otros no “olvídate de los médicos de cabecera tradicionales”.

                                                           ii.         Otro asunto es la movilidad de los médicos de familia en las zonas periféricas: cuando has formado a los profesionales se van.

                                                          iii.         Hay otros que simplemente no quieren asumir determinadas responsabilidades (justificar una baja ante inspección, evitar cargarse con un riesgo suicida, etc.)

 

4.                   Hemos inventado la figura del distribuidor. El filtro que no hace primaria lo hacemos nosotros. De esta manera liberamos al resto de los profesionales de la atención de las urgencias que desordenan toda la labor. La rémora de trastornos neuróticos que vemos siempre se frena porque el paciente no se encuentra “premiado” con el hecho de que le atienda “su terapeuta”, etc. Vd. para lista de espera en relajación.

 



Dificultades:

Hay una prioridad en la dotación de recursos en la hospitalaria tanto en sustituciones, material, desplazamientos...

La no transferencia de todos los recursos al SCS (eso existe en TF, aquí nos libramos de ello).

 

12:30 a 13:30: Debate

Intervención de Antonio Espino:

Hay un tema de fondo en el que tenemos que situarnos: los problemas que tenemos, algunos tienen que ver con nosotros y los podemos resolver pero otros tienen que ver con contextos mas amplios y nos es difícil poder introducir cambios.

Si uno piensa en el esfuerzo histórico que se hizo para podernos hacer cargo de los problemas de la salud mental de la gente (que viene de muy antiguo). Vemos que el problema de la demanda no es de ahora, viene de antiguo aunque va cambiando.

Respecto de la demanda de los hospitales se pensó que si podíamos atender a los pacientes fuera tendríamos menos necesidad de ingresar menos. No sucedió así: el servicio creó la necesidad. Si mejoramos las posibilidades de atender a la gente no nos quejemos de que nos vengan mas a ver.

Ahora el problema es mas grave: es un hecho que la organización de las USM es ahora muchísimo mejor en términos de gestión que hace 10 años, hace 15 años no había nada eso quiere decir que hay un desarrollo importante (también sucede con la medicina de familia y la AP de salud) entonces ¿Qué pasa?.

En este momento estamos en un momento diferente y peligroso: el sistema sanitario debe tener
como eje al paciente y se hace una trampa: no se trata de las necesidades del paciente sino el paciente como cliente, la estructura clientelar, estamos en manos de los medios de comunicación, de
la posibilidad de introducción de un fármaco nuevo en el mercado, etc. y de esto no tiene la culpa el médico de familia.

La agenda empieza a estar fuera del sistema sanitario. Hay que entender los intereses económicos que tienen que ver con la necesidad de vender algo generando una necesidad. Esto nos lleva a pensar que también en cuestión de salud mental, la política es importante.

 

MarianoBorrás insiste en el “burnout”.

Es cierto que los medios de comunicación están vendiendo una sociedad ideal donde todo malestar tiene un nombre y una solución.

Enrique Hernández Reyna:

Mas que la escasez de recursos deberíamos analizar la demanda y pensar si debemos atenderla toda: contra el vicio de pedir está la virtud de no dar.

Me faltan las cifras de alta ¿cuántas altas estamos dando? Aquí tal vez está el problema de la omnipotencia media y el que pensemos que tenemos que tratarlo todo.

Rodrigo Cabrera responde apoyando la figura del médico distribuidor y como, desde esa función pueden dar muchas altas. Están intentando dar altas y englobar lo que queremos curar en programas psicoterapéuticos englobados en el tiempo con un seguimiento y una investigación de resultados.

Carlos Beneyto: explica que seguramente Enrique se refería no solo dar altas de las derivaciones mal hechas sino después de procesos terapéuticos.

Mariano Borrás habla de nuevo en la necesidad de diferenciar patologías resolubles y no resolubles: tenemos pacientes durante años, con sus problemas bien analizados pero que no quieren resolver, psicoterapia de apoyo. Es normal que el paciente se enganche a nosotros pero no es bueno que nosotros nos enganchemos a los pacientes.

Chicharro Lezcano

Somos buenos para identificar los problemas pero nos cuesta mucho cómo plantear soluciones

¿Cómo organizamos a veces los recursos?: me sobran dos enfermeras ah pues entonces voy a hacer un programa de seguimiento.

Hay una reforma pendiente que es la reforma de AP.

¿Se les ocurre que alguien fuera a cirugía y el cirujano dijera: tendríamos que operarle pero no tenemos quirófano, vuelva Vd. mañana?

Los pacientes se nos acumulan sobre todo los neuróticos,nos cuesta cantidad dar altas, cuenta como cuando se fuea otro servicio tenía 800 pacientes y empezó a despedirse de los pacientes y hacer
informes para que los viera otro profesional y se le dieron de alta 300.

La reivindicación justa de los profesionales canarios es 1º para empezar debemos estar en la media de los ratios profesional/usuarios y, a partir de entonces empezar a hablar.

Javier Rúa pregunta si, por ejemplo, los grupos de relajación, se podrían hacer en primaria. También quiere saber qué es eso de hospital de noche. Y por último dice que los médicos de AP derivan mal pero es que los especialistas derivan fatal, además se saltan al médico de cabecera que tienen una buena relación con ese paciente y que no nos lo ha mandado en la vida. ¿Porqué los asumimos?

Rodrigo Cabrera: ellos han pensado que a los especialistas se lo devuelven inmediatamente con una anotación diciendo que el especialista debe enviarlo al médico de cabecera y la fotocopia al médico de cabecera. Es un rollo pero funciona.

Dominga Alonso: responde a lo del grupo de relajación: se han entrenado a enfermeras de primaria pero ellas no tienen tiempo porque dan prioridad a otros programas. Por lo tanto lo llevan ellos aunque
seleccionan muy bien a los pacientes.

Respecto del hospital de noche no saben muy bien qué es, parece que es una unidad de hospitalización de noche que está en el psiquiátrico y que recibe a los pacientes que no tienen familia y que pasan el día en el centro de día.

Rafael Inglott: hace mucho tiempo le doy vueltas a la pregunta que Segundo hizo a Javier y la cita de Freud respecto del Malestar insoportable y la desdicha ordinaria... Parece que ahora somos nosotros los que estamos pidiendo que nos quiten el malestar, estamos perdiendo el norte. Hay que devolver el malestar a donde siempre estuvo: en los entresijos de la subjetividad individual.

¿Son los dispositivos de salud mental el lugar donde atender ese malestar?

 

13:30 a 15:30 Almuerzo

 

15:30 a 16:30 Mesa Redonda.

Salud Mental Comunitaria y Atención Primaria de Salud.

Intervienen:
D. José Carlos Salas Hospital (Médico de Familia. Presidente de la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria). D. Ander Retolaza Balsategui. (Psiquiatra de OME Bizkaia) D. María del Mar Mateos Pérez. (Médico de Familia. Centro de Salud del Barrio Atlántico)

Presenta y modera Juan De La Fuente Portero.

D. José Carlos Salas Hospital (Médico de Familia. Presidente de la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria).

En las USM se atienden 12 a 15 consultas días, los EAP atienden a 41-54 usuarios día.

También en AP la demanda nos come.

Plantea cuatro temas:´

 

 

 

1.    Formación Post Grado. Atención primaria es muy heterogenea, solo ahora se empieza a regular legalmente. Agradece los esfuerzos de formación de los especialistas en Salud Mental y explica que la ley de la especialidad, obliga a los médicos de familia a tener un adecuado manejo de los asuntos de salud mental.
Habla de la escandalosa hipermedicación de benzodiazepinas en los jubilados canarios (4 veces por encima de las medias recomendadas) y de los activos.

2.    Formación continuada. Hay escasez de propuestas de formación continuada en materia de salud mental. La sociedad de medicina de familia organizó un curso de Terapia Familiar Breve que les ha resultado muy útil.

3.    Sistemas de registro: en la mayoría de los centros contamos con una herramienta
informática pero a la gerencia le sirve de muy poco porque no está funcionando sobre todo respecto de la salud mental.

4.    Interconsultas: se pregunta por los pacientes que no acuden a la cita (de 170, no acuden 50). Qué diagnósticos tienen los que no acuden. Los que mas faltan a las consultas son pacientes a los que se les detectó depresión, ansiedad, trastornos
adaptativos, crisis de pánico, etc. ( un mínimo de psicóticos).

5.    Algunas propuestas:

                                                             i.         llegar a algún acuerdo sobre los informes y valoraciones.

                                                           ii.         mejorar la consulta telefónica entre los servicios.

                                                          iii.         las sesiones docentes son difíciles para los médicos de AP porque están mucho mas pendientes del reloj que de la sesión.

                                                          iv.         Ojo a los registros: lo que no se registra no existe.

                                                            v.         La historia clínica electrónica compartida. Un primer paso es exigir estar dotados de ordenadores.

 

 



D. Ander Retolaza Balsategui. (Psiquiatrade OME Bizkaia)

Ellos si tienen ordenadores aunque son los últimos de la red a los que se los han puesto.

No hay un problema de salud mental para el conjunto del país ni programas estandarizados de formación en salud mental para AP.

Cada vez tenemos a mas gente atendida menos tiempo.

Hay una presión para dar altas y mas rápido.

Las tres primeras causas de incapacidad para menores de 44 años son por temas de salud
mental.

Hay una demanda mas alta aún en servicios médicos que en servicios con salud mental.

Casi un 50% de pacientes atendidos en salud mental no tienen un diagnóstico claro (USA)

Da unos datos de los casos que atienden en Salud Mental en el País Vasco. Se observa un aumento de solicitud de atención de pacientes neuróticos.

Hay mas gente diagnosticada con problemas de salud mental y en tratamiento en AP que en nuestros servicios.

Los diagnósticos mas frecuentes: depresión, ansiedad generalizada y alcoholismo.

Estos pacientes realizan muchas mas consultas en todo tipo de servicios.

Una buena detección elimina los problemas y reduce la iatrogenia.

Hoy en día estamos con unos modelos de diagnóstico médico aunque muchos no estemos de acuerdo con él.

Habla de los trastornos psicosomáticos que complican la detección en primaria porque los pacientes se quejan de problemas físicos. Tendríamos que ponernos de acuerdo que es un caso psiquiátrico: el propone que haya severidad y patrón sintomático ruptura de mecanismos adaptativos y petición
de ayuda.

Cómo tratar desde AP

Tenemos fármacos con buen perfil de seguridad

Se puede hacer adaptaciones de enfoques psicoterapéuticos con supervisión y coordinación

Instrumentos que son útiles: GHQ para detección, PRIME-MD para detección y diagnóstico, etc.

Insiste en los programas, los protocolos y sobre todo la evaluación.

Habla de datos de psicoterapia en USA. Ya no estamos en una guerra entre farmacoterapia contra psicoterapia pero tenemos que ver qué funciona de verdad tanto por una parte como otra.

Debemos disminuir en lo posible el tiempo de las intervenciones, protocolos y guías basados en evidencia científica.

D. María del Mar Mateos Pérez. (Médico de Familia. Centro de Salud del Barrio Atlántico)

Dilemas entre el “abordaje y el desbordaje”.

Qué ven mas en AP: trastornos adaptativos, trastornos depresivos breves, ansiedad
generalizada y mixtos ansioso-depresivos.

Todo ellos deben ser tratados.

Se centra en los trastornos adaptativos y en que no estamos haciendo un buen tratamiento de estos pacientes. Tenemos que darles respuesta porque no van a dejar de venir.

Es muy importante la motivación para atender este tipo de patología (motivación hay la justa)

Propone distintas soluciones: protocolos, formación, coordinación, normalizar situaciones que no son patológicas, usar intervenciones que han demostrado ser eficaces: psicofarmacología, psicoterapia cognitivo conductual, terapia de resolución de problemas. habla de su propia experiencia con esta última técnica y los beneficios que está viendo.

 

16:30 a 17:30 Debate.

¿Cómo puede mejorarse la organización del trabajo?

Ander Retolaza: hablamos mucho de coordinar con primaria y coordinamos menos de lo necesario. La formación continuada es cosa de muchos años no de un par de ellos, hay que trabajar mucho con los MIR de familia.

Trabajar con una mentalidad de interconsulta: asuntos a resolver en menos de tres consultas y devolver.

Trabajar en una perspectiva de no retener todos los pacientes. Nos quejamos pero retenemos pacientes (paradoja) Hemos propuesto que cada terapeuta revise los casos que están siendo atendidos hace tres años y no hay objetivos terapéuticos claros y replantearse su tratamiento. (trastornos de ansiedad, depresiones y somatizaciones).

También, ojo, estamos tratando a poblaciones sometidas a stress crónico, presiones laborales, familiares, etc. y eso es un caldo de cultivo para una serie de trastornos mentales que generan mucha demanda y que en unas temporadas son vistos por nosotros y otros por primaria.

Juan de la Fuente: hace pocas semanas se ha incorporado la primera promoción de MIR de familia con cuatro años de formación y precisamente preparando su paso por el servicio de psiquiatría, al reunirme con la coordinadora de la formación, preguntaba por la repercusión en su paso por salud mental. Le
sorprendió que le contestó que no tendrá apenas repercusión.

También le decían que de los 50 médicos de familia que se forman al año, las listas están cerradas para su incorporación al sector público y, la mayoría de ellos trabaja en la privada.

José Carlos Salas contesta que los programas de formación son flexibles y permiten una serie de meses para completar la formación en las materias que ellos deseen.

Respecto de las listas cerradas le parece tremendo que se haga un esfuerzo de formación para que lo aprovechen otros.

Javier Rúa Quiere hablar sobre la eficacia del medicamento y la psicoterapia. Entonces ¿porqué se medica mas?

María del Mar Mateos dice que porque tienen poco tiempo y no están formados para hacer psicoterapia. Pero afirma que, de todos modos, lo está haciendo y da varios ejemplos de pacientes que ha tratado con buen resultado.

Los hiperfrecuentadores que mas tiempo nos consumen son los que tienen algún tipo de patología mental.

Rafael Inglott: aprecia las intervenciones de María del Mar, entre otras cosas, porque no se refugia en los males de la institución a la hora de asumir la evidencia de que: si somos médicos, tenemos contraída una responsabilidad con el paciente. Si somos capaces de asumir esto dejamos de tener pretextos. Tenemos razones en pedir mas tiempo, mas dinero, mas personal ... etc. Sería un saco sin fondo si solo se añaden recursos. Pero creo que hay un mar de fondo que no se ha abordado
todavía y que tiene que ver con la formación. Fernández Liria tenía un libro sobre eficacia de la psicoterapia en el que analizaban diferentes tipos de psicoterapia y hablaba de cómo, independientemente del modelo, había unos puntos cruciales en el proceso psicoterapéutico en el que aparecía una gran similitud entre modelos y que eso tiene que ver con la experiencia
del terapeuta. No interesa tanto que sea una técnica u otra sino que estés dispuesto a devolver al paciente su responsabilidad en el proceso.

El malestar es del paciente y es él quien tiene que tener los recursos personales para resolverlo y eso es lo que funciona.

Aprovechando que tengo el micrófono en la mano me gustaría que Ander me explicara
cómo consiguen aplicar enfoques de I+D, introducir escalas de evaluación en AP en el País Vasco ¿también tienen los mismos 10 minutos?

Ander Retolaza explica que tienen los mismos problemas y que se trataba de propuestas que nos hace a nosotros pero que también hace en su tierra. En algunos centros ya los están introduciendo poco a poco y se consigue trabajando por las tardes y de manera muy vocacional. No digo que sea lo ideal pero si que tal vez necesitamos un grupo de pioneros que rompan esta barrera.

José Luis Hernández . Quería hablar de los trastornos adaptativos porque inicialmente se planteó como tema central de estas jornadas (al igual que hicieron en Murcia) en mi opinión son una categoría clásica a la que hay que acudir con muchos cuidados. Los ingresan las compañías de seguros para poder manejar las bajas desde el punto de vista burocrático.

Es una categoría diagnóstica que no se sostiene ni siquiera a lo largo del tiempo, ni entre diferentes observadores. No hay ningún estudio que demuestre que dar antidepresivos en trastornos adaptativos sea mejor que el placebo y hay que ser muy cauto por el uso de benzodiazepinas porque no hay ningún estudio que diga que es beneficioso y si muchos que dicen todo lo contrario y se va
creando patología iatrógena asociada al uso de estos fármacos para tratar una patología que nos hemos inventado.

Estos problemas deben resolverse en el medio natural en el que se han generado y tratarlos desde el campo de la salud es también iatrogenia.

Jorge De Vega interviene para explicar que existen intervenciones, en psicoterapia breves, “modelizables” y, por lo tanto, fáciles de aprender y de reproducir que son eficaces para tratar la ansiedad. Aprovecha para decir algo que repite en todos los foros que puede: los ansiolíticos deberían estar proscritos en el tratamiento de la ansiedad porque empeoran mas de lo que resuelven.

 

17:30 a 18:00 Descanso

18:00 a 19:00 Mesa Redonda.

El Manejo del Malestar en los Centros de Salud Mental.

Intervienen: Ana Esther Sánchez Rodríguez (Psiquiatra. Jefa de Servicio del SESPA). Segundo Manchado (Psiquiatra. Jefe de Servicio de URA). Dolores Conde Sánchez (Psicóloga USM de Ciudad Alta).

Modera: Carmen Favelo

Ana Esther Sánchez Rodríguez (Psiquiatra. Jefa de Servicio del SESPA).

La enfermedad se constituye como objeto de estudio.

El enfermo es un identificador de signos.

Es un cuerpo extenso donde leer.

El sufrimiento se llama síntoma

El médico tiene
 que saber

El poder del tratamiento.

La sustitución del lenguaje de los sentimientos por el lenguaje médico genera iatrogenia.

Se han perdido las redes sociales de apoyo y contención de los problemas y la gente va buscando esas redes en los servicios médicos y de salud mental. Se han perdido, por ejemplo las trasmisiones de hábitos de crianza de los niños y también los rellenan los servicios médicos. No se trata de que seamos culpables, es un proceso que está ahí y que se debe a los cambios sociales.

Hay un doble discurso de los políticos: los políticos tienen que tomar decisiones que para eso están pero como eso es peligroso lo evitan, eso si, en época de elecciones van a hacer de todo: tratar todo tipo de patologías...

Los cambios socioeconómicos; estamos en la época del tardicapitalismo en lugar del neoliberalismo, donde la salud ha pasado de ser un bien colectivo a una mercancía individual que se consume y en la que se gana dinero.

Estamos insatisfechos nosotros y lo están nuestros pacientes que ya no vienen buscando salud sino otras cosas.

El panorama está feo ¿Cómo salir?:

“el deseo hay que gestionarlo con educación”. Vivimos en una sociedad de deseo cambiante inmediato imposible de satisfacer porque es tanto lo que hay que hacer que es imposible hacerlo, es la insatisfacción constante.

“El Ethos del hombre contemporáneo es controlar el dolor y enmascarar el sufrimiento”.

Dolores Conde Sánchez (Psicóloga USM de Ciudad Alta)

Los cambios sociales han tenido un reflejo en el hombre actual. El malestar es consustancial a la esencia humana. Los hombres no pueden vivir sin civilización pero no pueden vivir felizmente con civilización (Vicente Mira)

Hace un repaso histórico de los cambios habidos en el hombre actual desde principios de siglo
y su repercusión en la salud mental.

La ciencia carece de sentido pues no tiene respuesta a las preguntas mas importantes: qué debemos hacer y cómo debemos vivir (Tolstoy)

El designio de ser feliz es irrealizable (Freud)

Hasta principios del siglo XX prevalecía el influjo del amo antiguo...

Segundo Manchado (Psiquiatra. Jefe de Servicio de URA).

19:00 a 19:30 Debate.

19:30 Acto de Clausura y Conclusiones.

22:00 Cena de Clausura.
Entrega del Premio Dr. D. Rafael O´Shanahann Bravo de Laguna.

 

 

Envíe un mensaje a raquel.hormiga@garaday.es con preguntas o comentarios sobre este sitio Web.
Copyright © 2008 Asociación Canaria de Neuropsiquiatría